RESUSCITAR O NO RESUSCITAR

Aunque a algunos les parezca una cosa inconcebible, la leyenda “No Resuscitar” es una orden muy frecuente en las historias clinicas de muchos pacientes’, en ingles la sigla DNR (do not resuscitate) es la utilizada.
Suena como algo de ciencia ficcion, pero el ser humano del siglo XXI ha logrado perfeccionar las tecnicas y la tecnologia necesarias para devolver la vida, y mantenerla, a un ser humano que en otros tiempos hubiera estado muerto.
Alla por el año 1960, un medico nordico llamado Kouwenhoven publicó un articulo en JAMA (Journal of the American Medical Association) con el titulo “Closed-chest cardiac massage” (Masaje cardiaco a torax cerrado), que constituiria, a mi juicio, uno de los eventos mas importantes de la medicina del siglo XX. En ese articulo, Kouwenhoven describia las tecnicas a seguir para reanimar un paciente sin necesidad de abrirle el torax. Hasta ese momento la tecnica involucraba la apertura del toraz mediante una incision quirurgica y el masaje directo del corazon con las manos del medico. Obviamente esta tecnica no era facil ni efectiva, y su practica se limitaba a un numero muy pequeño de pacientes. Con el advenimiento del masaje cardiaco a torax cerrado, inmediatamente se dio la posibilidad de intentar la reanimacion de cualquier paciente en cualquier circunstancia. Y la tecnica demostró ser altamente efectiva. Para darles una idea, hoy en dia, es posible reanimar casi a la mitad de los pacientes en los cuales lo intentamos. Para ser mas precisos, entre el 43 y 45% de los pacientes intrahospitalarios son reanimados “con exito”, aunque luego, solo el 10% de estos pacientes estan vivos a los 3 meses. Por lo cual, luego del exito inicial de la RCP (Reanimacion Cardiopulmonar), la mayoria de los pacientes se mueren luego de unos dias o semanas de estadia en Terpapia, sufriendo, e incurriendo en gastos monstrosos que estarian mucho major utilizados en otro lado, y todo en nombre de la “vida”.
Si bien no discuto la utilidad de la resuscitacion cardiopulmonar en los pacientes ambulatorios (o extrahospitalarios), si tengo grandes dudas respecto a la reanimacion de pacientes intrahospitalarios, en donde, en la mayoria de los casos, la muerte es el evento terminal de una enfermedad o de la vida misma. En estos casos, reanimar un paciente solo es “prolongar una agonia”, o prolongar un proceso de muerte ya inexorable. Y reanimar estos pacientes no solo los somete a procedimientos cruentos y crueles previo a su muerte, con todo el sufrimiento que esto conlleva, del paciente y de la familia, sino que tambien somete a la sociedad a un costo economico totalmente exorbitante e improductivo. Para dares una idea, el 70% de los recursos que se gastan en una Unidad de Terapia Intensiva, se destinan al 20 o 30% de los pacientes que se mueren.
En el caso del paciente extrahospitalario, el cuadro es diferente. Se trata en este caso de un paciente mayormente “sano” en el cual la muerte puede ser la primera manifestacion de enfermedad, como en la enfermedad coronaria, pero que la reanimacion permite no solo devolverlos a la vida sino tratar la enfermedad y tener la chance de vivir una vida relativamente normal. Por otro lado, el proceso de seleccion de un paciente ambulatorio seria imposible a la hora de decidir a quien reanimar y a quien no, por lo cual nunca propondria tal seleccion o screening.
En el caso de los pacientes intrahospitalarios, la situacion difiere en varios aspectos. Como ya he mencionado, se trata en la mayoria de los casos de pacientes muy enfermos en los cuales la muerte es el colorario natural de un proceso. El proceso de seleccion es mucho mas facil, ya que conocemos perfectamente al paciente, por lo cual el medico puede hacer recomendaciones con suficiente grado de certeza y conocimiento. Y sabemos con un grado muy aproximado de certeza que pacientes podrian beneficiarse del procedimiento de reanimacion y quienes no.
Uno de llos mayores problemas en este tema es que los medicos no saben explicarle bien a sus pacientes y sus familias lo que significa una decision de No Reanimar. Los pacientes creen que significa la eutanasia, o que significa el abandono del paciente, cuando en realidad es todo lo contrario. Se trata de brindarle al paciente compasion, calidad de vida, o calidad de nuerte llegado el caso, confort, la posibilidad de pasar sus ultimos dias con sus seres queridos, y no aislados en una unidad de Terapia Intensiva atados de pies y manos y con tubos en cada orificio de sus cuerpos. Porque como ya he mencionado, el 90% de los pacientes intrahospitalarios a los cuales les aplicamos RCP, terminan muriendo en el corto plazo a pesar del exito inicial de la tecnica.
Por ello, recomiendo informarse en el tema, discutirlo con el medico, para llegado el caso tomar las decisiones mas acertadas para nosotros, nuestros familiars y la sociedad en su conjunto. Si les interesara bibliografia sobre el tema, un poco mas especifica, les puedo proporcionar varios articulos de medicina publicados en revistas de medicina, entre ellos un estudio propio que hice en Washington DC y publicado en el año 1997 en la revista Medicina Intensiva de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. (www.sati.org.ar)
El tema da para mucho, pero creo que esto es un buen comienzo.